Quelles priorités pour la RdR en prison?

Didier Jayle, professeur d’addictologie au CNAM (Conservatoire national des arts et métiers), s'interroge sur les conditions pratiques et les effets pervers possibles sur la santé des détenus d'un éventuel déploiement de programmes d'échanges de seringues en milieu carcéral français, en particulier le risque de voir exploser les injections de buprénorphine.
Ce texte a été publié dans le n°63 de la revue Swaps .
Tout le monde s'accorde sur le retard et l'insuffisance de moyens des services pénitentiaires français pour tout ce qui concerne la santé des prisonniers, et en particulier pour la réduction des risques malgré les principes généraux d'un accès égal à la prévention et aux soins.
Vu la prévalence élevée du VIH et du VHC, un plaidoyer pour l'ouverture de programmes d'échange de seringues (PES) en milieu pénitentiaire se développe, porté par des associations de RdR et relayé par le Conseil national du sida (CNS) à travers une note argumentée et par l'OMS, qui incite les pays ayant développé des programmes de RdR en milieu ouvert à les étendre en prison. N'y a-t-il pas égalité de droit à la santé à l'intérieur et à l'extérieur des murs?
Le sujet est sensible et fait débat, y compris au sein de l'administration pénitentiaire. Au risque d'apparaître politiquement incorrect, je souhaite ici apporter un point de vue critique, pas tant sur le principe que sur la priorité de tels programmes, leurs conditions pratiques et les effets pervers possibles sur la santé des détenus.
(Ce ne sont là que des suppositions et rien ne prouve que les prisonniers vont se jeter sur la buprénorphine en shoot, d’autre part si c’est déjà le cas et cela donne une raison de plus pour la mise en place des PES)
Je suis très attaché à la politique de réduction des risques. Je l'ai constamment défendue et ai participé à l'inscrire dans la loi quand j'étais président de la Mildt. Mais l'installation de PES dans les prisons françaises aujourd'hui me paraît soulever plus de problèmes qu'elle n'en résout. En particulier, le risque de voir exploser les injections (le risque est bien plus grand de voir les détenus se contaminer part des seringues partager sans PES) de buprénorphine dans les prisons me paraît majeur, avec ses effets délétères sur la santé des usagers incarcérés. Le contexte sanitaire des établissements pénitentiaires doit être pris en compte, et les expériences étrangères sur lesquelles se fonde l'argumentation ne suffisent pas à emporter la conviction.
Observe-t-on une explosion des contaminations par VIH et VHC dans les établissements pénitentiaires, une augmentation des pratiques d'injection et des saisies de seringues usagées dans les cellules ? Les professionnels de santé exerçant dans les prisons se mobilisent-ils pour mettre en place des programmes d'échange de seringues qui feraient cruellement défaut dans leur arsenal ?
De l'aveu même du CNS, «les données épidémiologiques demeurent aujourd'hui datées et lacunaires » et le CNS « note la quasi-absence de données fiables sur l'infection par le VIH ». En d'autres termes, il n'existe aucune donnée permettant d'affirmer que les pratiques d'injection dans les prisons françaises sont en augmentation et qu'elles constituent une urgence de santé publique aujourd'hui. La principale source du CNS est l'enquête « Coquelicot » de l'InVS (2004) qui a étudié une population de 1462 toxicomanes dont 61 % ont connu l'incarcération. Certains déclarent s'être injectés en prison, mais l'étude ne pose pas la question de la date de l'incarcération et de la pratique d'injection, et ne renseigne donc pas sur les pratiques qui auraient cours en prison aujourd'hui. (Les enquêtes menées sont bien trop rares et l’on manque cruellement de données mais elles ont au moins le mérite d’exister et l’on peut apercevoir grâce à elles la partie visible de l’iceberg, la clandestinité de la prison, c’est la partie cachée de cet iceberg, car les prisonniers cache aussi bien leur séropositivité que leur addictions à la prise d’héro en détention, par peur de stigmatisation ou de sanctions disciplinaires ou pénales, d’où la difficulté de trouver des données fiables, connaissant ce côté clandestin de la prise et du trafic de drogue en prison, l’expérience d’anciens détenus doit absolument être prise en compte. Mr Jayle n’a aucune notion de ce qui peut ce passer au fond des cours de promenade ou dans les cellules, car même l’administration pénitentiaire ne peut y maintenir une surveillance permanente) plus qu'aucune des études citées dans la note du CNS. L'étude Pri2de, publiée en 20111 , n'apporte aucune donnée quantitative sur l'injection. Le fait que 18 % des UCSA aient eu connaissance de seringues usagées dans l'établissement (lire page 2) est un indicateur, mais ne renseigne que de façon extrêmement limitée sur l'importance et la fréquence du problème. En fait, seuls les résultats de la sous-étude de Coquelicot auprès des usagers de drogues en prisons, prévue en 2012, donneront des éléments actuels sur les pratiques. Doit-on attendre que cette enquête sorte pour enfin connaitre l’ampleur des dégâts ? Il faut que le principe de précaution joue en faveur de la prévention, car la prévention c’est de faire en sorte que cela n’arrive pas et non de prendre le risque que cela arrive !
A l'étranger
Les expériences étrangères sont souvent mises en avant pour justifier leur implémentation en France. Elles restent pourtant très limitées. En Allemagne, sur 7 programmes lancés au début des années 2000, 6 ont été interrompus après 15 mois d'expérimentation. Même si les raisons de l'arrêt semblent plus politiques que techniques, (c’est bien de reconnaître que ces programmes, comme en France, ne sont freinés que par des idéologies politique ce qui se fait toujours au détriment des prisonniers) on ne peut pas se prévaloir d'un modèle allemand.
La Confédération helvétique a toujours été en pointe, tant dans le domaine de la réduction des risques que dans celui de la santé pénitentiaire. Selon un directeur de prison du canton de Vaud2 , « l'échange de seringues n'existe, officiellement, quasiment nulle part dans les prisons suisses » en dehors d'Hindelbank, une prison suisse pilote en matière de prévention. Hindelbank n'est (malheureusement) pas vraiment comparable avec les établissements pénitentiaires français. D'une manière ou d'une autre, des seringues sont disponibles dans seulement 8 des 117 établissements suisses. Cela a le mérite d’exister et cela permet de freiner des contaminations éventuelles, vaut mieux 8 que rien du tout comme en France.
De tous les pays européens, l'Espagne est aujourd'hui le seul État qui a largement développé les PES en prison. Avec des taux record d'injection et de contamination par le VIH chez les usagers de drogues, l'Espagne occupe une position particulière. La RdR y est beaucoup mieux acceptée par la société, peut-être parce que l'usage n'a jamais été criminalisé et, comme le dit Miguel Garcia Villanueva, responsable du service médical du centre pénitentiaire de Pampelune, « notre système pénitentiaire et notre approche sont radicalement différents »3 . Et c’est bien ça le problème si nous n’avions pas cette politique pénale ultra sécuritaire en matière de stupéfiant en France nous pourrions plus facilement accentuer la prévention et les soins en prison.
Les autres expériences étrangères sont très ponctuelles, peu documentées, notamment en Biélorussie, Moldavie, au Kirghizstan, en Arménie et en Iran.
Au total, sur la cinquantaine d'expériences étrangères, 38 sont espagnoles. Soulignons qu'aucun de ces pays ne délivre du buprénorphine dans les établissements pénitentiaires. C'est la méthadone en sirop qui est utilisée en traitement de substitution.
Un dialogue de sourds
En France, l'administration pénitentiaire résiste fortement à la RdR, d'autant qu'elle soutient « qu'il n'y a pas d'injection en prison » et que « la réalité des injections en prison doit être documentée »4 . Bref, un dialogue de sourds avec les associations qui n'est sans doute pas près de s'éteindre, aussi longtemps qu'on ne disposera pas de données fiables. C’est toujours la même argumentation « le manque de données » c’est exactement ce que fait l’administration et Mr Jayle dans son texte et qui ne tiens aucun compte des recommandations et enquêtes qui réclament la mise en place urgente des PES en prison, aujourd’hui nous avons tous les éléments qui prouvent que le shoot et l’échange de seringues existent entre détenus, que faut-il de plus pour agir et tirer la sonnette d’alarme? C'est en partie de la responsabilité du ministère de la santé de fournir des données appropriées, puisque ce sont les hôpitaux publics qui ont la responsabilité, depuis 19945 , de la prise en charge médicale des personnes détenues.
Si les UCSA6 , en plein dans leur mission de soins, recherchaient et communiquaient des données actuelles sur la fréquence des complications locales liées à l'injection (œdèmes, abcès, inflammation des veines...) et si l'administration donnait le nombre de seringues découvertes en prison et son évolution depuis dix ans, il serait plus facile d'apprécier la réalité de ce besoin de santé publique. On peut légitimement s'étonner de ne pas avoir accès à ces données, si elles existent, même limitées à un échantillon réduit d'établissements, et qui seraient extrêmement précieuses pour orienter les décideurs. Il ya peut-être des raisons politiques idéologiques de ne pas le faire car cela pousserai l’administration et les ministères concernés à accepter enfin la réalité de la came en prison et d’admettre que la politique du tout sécuritaire ne fonctionne pas, en plus comme il est dit plus haut « En France, l'administration pénitentiaire résiste fortement à la RdR, d'autant qu'elle soutient « qu'il n'y a pas d'injection en prison » et que « la réalité des injections en prison doit être documentée »
Il est clair que la principale mesure adoptée et mise en œuvre dans le cadre de la prise en charge des usagers de drogues en prison a été la délivrance de produits de substitution, méthadone et surtout buprénorphine. Même si certains médecins persistent dans une résistance aux traitements de substitution aux opiacés (TSO), ceux-ci sont délivrés par 100 % des UCSA7 . Certains centres de détention se montrent parfois réticents du fait que les détenus sont enfermés pour de longues peines et que des médecins estiment, à tort ou à raison, que c'est l'occasion d'arrêter toute dépendance aux opiacés.
Un problème majeur aujourd'hui non résolu est la sortie de prison, qui est trop rarement préparée dans de bonnes conditions et constitue une période à haut risque de rupture de prise en charge, de rechute et d'overdose ; situation qui renvoie à l'indigence bien connue et générale des mesures de libération conditionnelle ou d'alternatives graduées à l'incarcération.
Pendant l'exercice de mes fonctions à la Mildt, (Je rappelle que la MILDT est le principale obstacle à la mise en place des PES en prison donc l’impartialité de Mr Jayle parait peu probable, c’est visiblement une réaction au CP du TRT5 et notre demande de la mise en place des PES). j'ai visité de nombreux établissements pénitentiaires pour mieux connaître les problèmes spécifiques des addictions. Force est de dire que les problèmes de la santé en prison sont majeurs et les carences multiples, encore augmentées du fait de la surpopulation carcérale, inversement proportionnelle à la densité médicale. Problèmes d'hygiène, de chauffage, d'intimité, de secret médical, de permanence de soins la nuit et le week-end. Problèmes d'accès aux spécialistes, dermatologues, ophtalmologistes, dentistes. Problèmes des personnes détenues souffrant de problèmes psychiatriques avec pour corollaire son cortège de tensions et de violences.
Est-ce que, dans ce contexte, les PES apparaissent comme une urgence ? Oui la prévention et l’arrêt des contaminations en prison est une urgence prioritaire ! Devant l'état de carences chroniques et générales de l'organisation des soins en prison, devant le manque d'effectif et de moyens, une hiérarchie des priorités est d'autant plus nécessaire que les ressources sont limitées. Ceci est le problème des ministères de la justice et la santé, c’est à eux de palier aux disfonctionnements et aux carences qui dure depuis 30 ans dans les prisons françaises et qui font subir en conséquences aux prisonniers l’absence des PES et à l’accès à la prévention la plus élémentaire!
Une spécificité française
En milieu pénitentiaire, contrairement à ce que certains croient, l'héroïne et la cocaïne sont peu présentes dans la majorité des établissements. (Comment peut-on affirmer une telle absurdité sans connaitre le bizness clandestin de la came en prison !!!!) Le seul produit illicite qui fait l'objet d'un trafic repérable est le cannabis qui, on le sait, ne s'injecte pas. Le seul produit disponible susceptible de s'injecter est le buprénorphine fourni par les médecins des UCSA, qui circule dans la plupart des prisons et fait lui aussi l'objet d'un trafic entre détenus. (Si ce trafic de buprénorphine existe déjà, c’est une raison supplémentaire pour mettre en place un programme d’échange de seringue pour éviter toute contamination) C'est une spécificité française qui n'existe ni en Suisse, ni en Allemagne, ni en Espagne où seul le sirop de méthadone, non injectable, est fourni aux détenus qui le souhaitent.
Quand on sait la difficulté en milieu ouvert de limiter l'injection de buprénorphine qui est devenu la principale substance injectée en France, il est prévisible que la mise à disposition de seringues dans les prisons va favoriser une extension de l'injection de ce produit, phénomène qui aujourd'hui est peu perceptible, (Cet argument est totalement infondé car la diffusion des seringues et la mise en place des PES serait encadré par les UCSA. Il ne s’agit pas de mettre des seringues sur les bons de cantines ou de les distribuer en détentions, personnes n’a parlé de ça ! Il y aurait plutôt des salles de shoot et les seringues seraient utilisé seulement dans ce cadre) quand on interroge l'administration des prisons, les services médicaux ou les détenus eux-mêmes. Rappelons que le buprénorphine est destiné à être absorbé par voie orale mais qu'injecté, son action est alors beaucoup plus proche de celle de l'héroïne. L'injection de comprimés de buprénorphine pilés est source de nombreuses et fréquentes complications infectieuses.
Les problèmes de santé en prison sont une urgence. L'Observatoire international des prisons en fait une description détaillée dans son dernier rapport 20058 . Les insuffisances des TSO y sont mentionnées, de même que les immenses difficultés pour préparer la sortie. Le partage de seringues n'est même pas mentionné dans le rapport de l'OIP, mise à part une pétition de principe pour installer des PES, sans autre justification que les expériences étrangères. Faux ! OIP a toujours réclamé haut et fort la mise en place des mesures de prévention et de la mise en place des PES en prison.
À une époque où l'injection en prison était fréquente, dans les années 1980, les détenus connaissaient un risque majeur de transmission des virus des hépatites et du sida, d'autant que le partage de seringues était fréquent. Pourtant, aucun programme n'a été alors mis en place, et on peut le déplorer. (Ce passage prouve bien que l’existence des shoots en prison a existé, alors on peut se poser la question suivante : pourquoi ce qui était fréquent à l’époque ne le serait plus aujourd’hui ? d’autant plus que l’héroïne est revenu dans le trafic à l’extérieur comme à l’intérieur !) Mais la réticence du milieu pénitentiaire était forte et l'est toujours. Parfois pour des craintes - peur d'être piqué par les détenus, sentiment de favoriser l'injection - dont on sait aujourd'hui, d'après les expériences étrangères, qu'elles sont infondées (ce qui prouve que ça fonctionne !); parfois pour des raisons de cohérence avec le reste de la réglementation qui prohibe en prison la consommation de toutes les substances psychoactives, y compris l'alcool.
En 2010, la situation a été bouleversée par la quasi-généralisation des TSO en prison. La pratique de l'injection a baissé de façon générale, et donc aussi en prison. Les injections semblent y être devenues rares. La probabilité de les voir s'y développer à nouveau à partir du buprénorphine paraît hautement probable si on fournit les seringues, dans le contexte général d'ennui et de promiscuité de l'univers carcéral. (Cet un argument qui ne tient pas la route compte tenu de l’encadrement du programme d’échange de seringue. Même ce trafic déjà existant serait mieux suivit grâce au PES).
Je ne suis pas opposé par principe à une expérimentation dans une prison modèle, avec des professionnels en nombre suffisant et disponibles, des cellules individuelles, un personnel pénitentiaire formé et participatif, une prise ne charge globale de la santé physique, psychique, affective et sexuelle, dans l'esprit de ce qui se fait à Hindelbank, en Suisse. Je ne vois absolument pas comment la généralisation de tels programmes, qui est le vœu du CNS, pourrait se faire dans les conditions actuelles des prisons. (Il s’agit tout d’abord de faire des expériences dans les grosses maisons d’arrêt là où se posent les plus grosses urgences)
Il est clair que le pragmatisme n'est pas l'approche naturelle des autorités françaises en matière de drogues. Je le regrette. Mais encore faut-il se rappeler que « pragmatisme » vient du grec pragmata, action, ce qui atteste du souci d'être proche du concret, du particulier, de l'action et opposé à des idées abstraites, aussi généreuses soient-elles. Deux conditions manquent à une approche pragmatique : la première est d'évaluer la fréquence actuelle en France de l'injection en prison, premier temps incontournable. C'est sur cette base qu'on pourra utilement réfléchir sur la nécessité de PES en prison. (Il existe déjà des données qui font office d’alerte sur l’injection en prison !) La seconde est d'évaluer les effets et éventuellement les risques nouveaux associés à un tel dispositif dans nos prisons en tenant compte de la large diffusion du buprénorphine qui est une particularité française.
Tout cela ne fera pas l'économie d'une autre question qui est de savoir s'il est raisonnable d'incarcérer toujours plus de consommateurs de drogues. C'est le système même de la prohibition qui est à l'origine du traitement prioritairement judiciaire d'un problème prioritairement sanitaire. (C’est bien la seule chose sur laquelle on peut être d’accord !) LAURENT JACQUA ANCIEN SEROPRISONNIER