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Préservatif et/ou TasP

La prévention comportementale en débat

Par Élise Marsicano, Paris XI-CESP-INSERM (Paris) et Gabriel Girard, EHESS-CERMES (Paris) < 12/10/10

«Prévention comportementale du VIH: est-ce que ça fonctionne, est-ce qu'on en a besoin et est-ce qu'on en veut?» Le titre de la conférence donnée par le professeur John de Wit1 au Kremlin-Bicêtre le 24 septembre 2010 peut sembler provocateur, mais soulève d'importantes questions alors que l'on s'interroge sur «l'échec de la prévention», en particulier dans les populations les plus touchées et alors que la prévention biomédicale, avec le Treatment as Prevention (TasP), suscite tant d'enthousiasme. 

La prévention comportementale: de quoi parle-t-on?

Le terme «prévention comportementale» recouvre les interventions qui visent à susciter et/ou soutenir les modifications des pratiques des personnes confrontées au VIH, dans l'objectif de limiter le risque d'acquisition ou de transmission.

La promotion de l'usage des préservatifs masculins depuis près de 30 ans — et plus récemment des préservatifs féminins — à travers des campagnes de communication et des actions de terrain en est un très bon exemple. 

La prévention comportementale ne se réduit pas au «tout capote»

Avec le recul, on peut dire que les approches comportementales ont fait leurs preuves: dans la population française, l'utilisation du préservatif lors du premier rapport sexuel est extrêmement élevé et n'a cessé d'augmenter depuis 20 ans: elle est de 90 % dans les générations les plus récentes. Preuve que la norme préventive véhiculée a été massivement intégrée, même si tout n'est pas parfait. Mais le débat sur l'utilité et l'efficacité de cette forme de prévention a été ravivé récemment par l'augmentation des pratiques sans préservatifs chez les gays et par le maintien à un haut niveau des nouvelles contaminations chez les gays et les migrants d'Afrique Subsaharienne. Ces limites suscitent de fortes oppositions aux modèles comportementaux, oppositions qui se sont structurées autour de trois types de discours, comme nous l'explique John de Wit:

- Les sciences sociales qui mettent en avant la nécessité d'interventions plus structurelles pour lutter contre les inégalités sociales et l'exclusion;
- Une partie des acteurs communautaires, notamment chez les gays, qui défendent des stratégies de « réduction des risques »; 
- Et last but not least, les sciences «dures» et l'épidémiologie qui promeuvent une prévention biomédicale comme alternative aux limites du préservatif: circoncision, usage du traitement comme prévention (TasP), Traitements pré ou post-exposition...

Force est de constater que la prévention comportementale — souvent réduite au «tout capote» — a progressivement été perçue comme une vision un peu dépassée de la prévention. 

Alors, toujours utiles les approches comportementales? Oui, répond sans hésiter John De Wit. 

La prévention biomédicale nécessite aussi des changements de comportements

Car si la prévention biomédicale comporte des avantages certains (diminution de la fréquence des décisions, augmentation du contrôle pour le/la partenaire vulnérable), John de Wit s'est attaché à rappeler quelques éléments de nature à modérer l'ardeur des promoteurs les plus acharnés du TasP. D'une part, le traitement n'est pas miraculeux: la probabilité de transmettre peut rester élevée sous trithérapies, selon le contexte, les partenaires ou le type de pratiques.

D'autre part, la prévention biomédicale nécessite également des changements de comportements même si l'on élargit le champ des recommandations. Il ne s'agit plus d'utiliser systématiquement le préservatif mais d'être circoncis, d'être observant à son traitement, de prendre en compte le statut sérologique et/ou la charge virale de son partenaire... Rien n'indique que cela sera plus facile à mettre en œuvre ni à négocier avec son/ses partenaires. 

Intervention et recherche: de l'efficacy à l'effectiveness des programmes de prévention

Pour John De Wit, la question pertinente est en fait celle de l'efficacité pratique des programmes de prévention - sur laquelle on sait finalement peu de choses - plus que de leur efficacité théorique. Les programmes évalués sont-ils utilisés ? Comment établit-on la preuve de l'impact de ces interventions ?

Répondre à ces questions implique de réduire le fossé entre l'intervention et la recherche ; son implication dans des programmes de recherches interventionnelles de prévention auprès des gays aux Pays Bas et en France en constitue un exemple.

Perspectives

Deux mois après la conférence de Vienne, qui a fait la part belle à la prévention biomédicale, cette conférence de John de Wit arrivait à point nommée, en particulier pour nous inspirer quelques pistes de réflexions

Il parait d'abord toujours important de s'interroger sur les conditions sociales et politiques des interventions de prévention et sur les effets sociaux de leur mise en œuvre. S'agissant de la prévention biomédicale, il existe de nombreuses questions concernant l'observance des traitements ou la stigmatisation dont pourrait être victime les personnes refusant de rentrer dans les programmes. Au niveau des stratégies de RdR, l'enjeu de dicibilité du statut sérologique doit aussi prendre en compte les risques liés à la sérophobie ou à la pénalisation de la transmission. Autrement dit, le développement d'approches de prévention combinant les dimensions socio-comportementales, structurelles et biomédicales est plus que jamais à l'ordre du jour. Il y a plus de complémentarité que de divergences !

Il semble ensuite nécessaire de penser de nouvelles interventions dans un contexte épidémiologique, social et politique qui a beaucoup évolué depuis le début de l'épidémie. En raison de flux migratoires depuis des pays d'endémie, on assiste à une transformation du profil de l'épidémie dans les pays européens, avec notamment une augmentation de la transmission hétérosexuelle. Celle-ci implique de repenser le rapport au risque, et en particulier d'articuler la prévention du VIH/sida avec les enjeux contraceptifs et procréatifs dans une perspective plus globale de santé sexuelle. Dans les communautés gays, le rapport au risque a également évolué pour certains hommes. Prendre en compte ces transformations des perceptions de la maladie est une condition nécessaire pour élaborer des messages et des actions atteignant leurs cibles.

Que l'on parle de prévention comportementale, structurelle ou biomédicale, l'individu à qui s'adressent les messages apparaît trop souvent comme un acteur — isolé et rationnel — de sa propre santé. Or, la prévention du sida met en jeu les réseaux sociaux dans lesquels sont insérées les personnes. Ces réseaux (de sociabilité, sexuels, communautaires, etc.) déterminent largement le type de partenaire-s rencontré-e-s, conditionnent en partie la manière dont les risques sont perçus et peuvent servir de support à la diffusion de normes préventives. A titre d'exemple, les recherches ont montré que la prévalence du VIH au sein des réseaux sexuels2 est une donnée essentielle pour comprendre les dynamiques de l'épidémie et la probabilité individuelle d'être contaminé-e. Le développement de programmes de recherche innovants sur ce sujet, porteurs d'une analyse située entre le micro- et le macro-social, se fait attendre!

  1. 1. Directeur du National Centre in HIV Social Research et professeur à l’Université de New South Wales (Sydney, Australie)
  2. 2. Réseau sexuel : nombre et caractéristiques des partenaires sexuels d’une personne sur une période donnée.
France / Prévention / TASP

Commentaires

Quelques réflexions

Par François Berdougo-Le Blanc, Groupe interassociatif TRT-5 (Paris) < 18/10/10

Bonjour,

Merci beaucoup de ce compte-rendu, bien utile quand on n'a pas pu participer à cette conférence, ce qui est mon cas. Oui au rapprochement à opérer entre les interventions et la recherche. Les principales recherches en prévention biomédicale sont des essais d'intervention, qui sont assortis d'un volet comportemental, à la fois en termes d'action sur les comportements des participants et d'observation de ces comportements. Sans ce volet comportemental, ces recherches seraient probablement inéthiques. Ce qui est intéressant dans ces interventions comportementales liées aux biomédicales, c'est qu'on va devrait en savoir plus sur "ce qui marche" et "ce qui marche moins".

Quelques réflexions à la première lecture :

1) Le contexte
Au-delà de ce que vous rappelez du contexte français (augmentation des contaminations chez les gays et les personnes originaires d'Afrique subsaharienne), il y a le contexte mondial dans lequel ces questions sont discutées, en particulier depuis 2007-2008, et le fameux "changement de paradigme" qui insiste notamment sur le continuum entre prévention, dépistage, traitement et soins, puis l'arrivée sur la scène de "TasP", et ses déclinaisons, populationnelles, individuelles, en termes de stratégies, d'outils etc. Ce qui serait intéressant, c'est de comprendre comment ces questions sont discutées, qui occupe le terrain, qui influence, qui promeut les discours qui deviennent majoritaires, et avec quels objectifs. Avoir une sorte de cartographie du champ. Ca permettrait de penser les évolutions dans lesquelles nous sommes pris avec une perspective mieux informée. Ca pourrait aussi être un sujet de recherche, au fond. Si ce sont des responsables de santé publique, on peut être vigilants sur la question des droits humains. La lutte contre le sida s'est beaucoup construite autour des droits humains et une approche individuelle, et dans une certaine mesure "contre" la santé publique. Il y a un équilibre ténu à trouver entre à des outils biomédicaux de prévention, qu'il est possible d'appliquer à l'ensemble d'une population sans avoir réellement obtenu son consentement (exemple : certaines campagnes de vaccination dans les années 40-60), et la promotion de la capacité des gens à être acteurs de la prévention et de faire des choix libres et éclairés. Par ailleurs, il y a bien sûr la question de l'intérêt financier de l'industrie pharmaceutique, puisque, quelles que soient les déclinaisons de TasP, il y a du traitement ARV dans TasP.

2) Réduction des risques et prévention comportementale
Il ne faudrait pas laisser penser, en ne citant que la promotion du préservatif comme exemple de la prévention biomédicale, que la RDR sexuels serait plus "en vue" aujourd'hui du fait de la "biomédicalisation" de la prévention. La RDRs aurait pu être aussi "populaire" qu'elle l'est depuis peu en France, dans un contexte où le "comportemental" était vu comme le prisme principal. L'effet d'analogie entre "comportemental" et "promotion du préservatif" est renforcé par l'exemple donné de la réussite des approches comportementales (l'usage du préservatif au premier rapport sexuel).

3) Réduction des risques et prévention biomédicale
Il faudrait interroger la distinction entre "réduction des risques" et "prévention biomédicale". Si la RDRs, ce sont des pratiques, des comportements ou l'usage d'outils (y compris la capote) visant à réduire le risque d'acquisition ou de transmission du VIH, alors les outils biomédicaux de prévention (circoncision, microbicides, TasP...) sont des outils de RDRs, puisqu'ils sont à ce jour des outils de "prévention partielle", qui n'empêchent pas totalement (voire très peu) l'acquisition ou la transmission.

4) Prévention biomédicale et changements de comportements
En effet, l'usage des outils biomédicaux de prévention en cours de recherche ou de développement, ou des stratégies de TasP à l'échelle populationnelle ou individuelle, devront nécessairement s'accompagner de politiques et de programmes de prévention comportementale. Je dirais que "tout indique" que ces stratégies seront complexes à gérer au niveau individuel. Il est beaucoup question, depuis ce "changement de paradigme" des années 2007-2008, de "prévention combinée", à l'échelle individuelle notamment, c'est-à-dire d'une stratégies articulant des outils, des pratiques etc. Mais, pour l'instant, et notamment parce que ces "nouveaux outils" potentiels n'ont pas tous encore montré leur efficacité, on n'entend pas grand monde sur ce que serait en pratique cette "boîte à outils", et comment un individu s'en saisirait. J'imagine que ce sera de toutes façons complexe. Et, justement, ça soulève un enjeu énorme autour de l'information des membres des groupes les plus exposés sur les risques d'acquisition et de transmission, parce que ça suppose de dealer avec des éléments de contexte de sa communauté/son groupe (prévalence, incidence etc.), des éléments liés à soi, à son ou sa partenaire, à ses pratiques. Donc une grande conscience de l'épidémie et de sa place propre dans l'épidémie. Il y un vrai enjeu d'empowerment des gens, qui est un chantier énorme vu le contexte. Une démarche de promotion de la santé semblerait assez adaptée.
Adopter des stratégies de prévention biomédicale, ça peut très bien marcher et avoir un impact sur l'épidémie, ou se planter et faire son lit.

5) Perspectives
Suis globalement d'accord avec ce que vous écrivez. En matière de stigmatisation des personnes qui refuseraient de "se conformer" à des stratégies, par exemple, de TasP, on a déjà des exemples de médecins qui ont proposé depuis le début de 2008 (probablement avant aussi, mais en tout cas depuis le Swiss statement) à des gays récemment contaminés, de débuter un traitement antirétroviral avec un argument de réduction des risques de transmission, en insistant sur l'importance que ça avait, et sans avoir engagé de discussions avec les gens sur leurs pratiques, le niveau de risque etc. y compris quand la question de la transmission n'était pas un argument valable pour ces personnes, qui n'étaient pas "en difficulté" avec la prévention comme on dit. On ne peut pas concevoir que des médecins fondent la proposition d'un traitement antirétroviral à visée de RDRs sur la base de présomptions telles que, concernant les gays par exemple, a) ils sont dans un groupe à forte prévalence b) ils ont une vie sexuelle multipartenariale c) ils ont une sexualité non protégée (alors qu'on sait par ailleurs le fort taux d'usage de la capote). Le risque, pour les gens, c'est de les déposséder de leur capacité à faire un vrai choix concernant le traitement, et pour les médecins, de les déresponsabiliser en matière de prévention sous prétexte qu'ils ont prescrit un traitement (sans compter le pouvoir que ça leur donnerait).
Sur la question de la dicibilité de son statut sérologique, il me semble que la stratégie à promouvoir est celle de la dicibilité du statut pour toutes les personnes de groupes très exposés au VIH, et pas seulement les séropositifs. A la fois pour éviter le risque d'une injonction à la parole des seuls séropos (qui part de la fierté mais peut juste rencontrer la sérophobie), et parce que c'est une manière de promouvoir la parole sur le VIH dans une dimension personnelle - voire de provoquer une réflexion plus profonde, ou un dépistage. Sans compter les dimensions collectives de la parole de chacun sur son statut.