Bernard Hirschel: après les critiques, la consécration

Deux ans et demi après son pavé dans la mare sur le rôle préventif des traitements, c'était mercredi 21 juillet au matin, pour le Pr Bernard Hirschel, une véritable consécration. Il était invité à s'exprimer lors d'un des prestigieuses plénières de la conférence internationale, succédant à Bill Clinton et à Tony Fauci, le directeur du NIAID, pour une revue sur la question.

Qui l'aurait prédit, il y a un peu plus de deux ans et demi, lorsque que l'iconoclaste médecin suisse, avait lancé le Swiss Statement en déclarant que les personnes séropositives traitées ayant une charge virale n'étaient quasiment pas contaminantes ? A l'époque, même si l'assertion était assortie de réserves et s'adressait aux personnes hétérosexuels(es), observant(e)s, avec une charge virale indétectable depuis plus de 6 mois, et en l'absence d'infections sexuellement transmissibles, cela lui avait valu bien des reproches et des critiques.

Pendant deux ans, ses présentations en ont hérissé plus d'un. A Mexico en 2008, participant à un satellite non officiel précédant la cérémonie d'ouverture, il avait été violemment pris à parti. On lui reprochait alors de risquer un abandon massif du préservatif, et une augmentation des nouvelles contaminations, si l'on reconnaissait un effet préventif au traitement, ou encore que le critère de charge virale indétectable depuis plus de 6 mois n'avait jamais été démontré formellement par des publications scientifiques... A Paris en septembre 2009, invité à parler à la conférence Aids Vaccine, il semblait encore quelque peu isolé, lunaire, et avait encore été l'objet de commentaires véhéments, malgré l'accumulation des données en faveur de ses thèses.

Depuis, à force de discussions internationales, après plusieurs avis concordants (celui du Conseil national du sida en 2009, le Rapport Lert-Pialoux), l'agitation est retombée et le traitement comme prévention s'est progressivement installé comme un outil de prévention combinée. A Vienne, en 2010, le Tasp tend à devenir TisP (Treatment is Prevention) et se retrouve au cœur des débats scientifiques. Poussant même à des réflexions plus globales et entraînant un changement de paradigme.

L'idée ? Il faut utiliser tous les moyens préventifs disponibles, pour s'adapter aux besoins des différentes populations, pour proposer des réponses diverses à la diversité des risques. En somme, plutôt que d'agir uniquement au niveau individuel (préservatif, modifications comportementales), il s'agit d'essayer de réduire le risque de transmission aussi au niveau collectif.

Ce mercredi, le comité d'accueil réservé à Hirschel était tout autre. «C'est vraiment un pionnier», a chaleureusement déclaré Peter Piot, l'ancien directeur de l'Onusida.

«La prévention est à une impasse»

Depuis deux ans, Hirschel commence toutes ses présentations de la même manière, «La prévention est à une impasse, lâche-t-il. Depuis plus de 20 ans, on a toujours les mêmes stratégies : la modification des comportements sexuels, l'utilisation des préservatifs. Mais l'expérience a prouvé que ces méthodes ne sont pas suffisamment efficaces. En théorie c'est bien, en pratique beaucoup moins».

Puis il décline ses idées selon un schéma bien rodé et avec un vrai talent d'orateur. Il argumente: «Si dans un couple hétérosexuel sérodifférent, il y a un usage parfait du préservatif, le taux de transmission au partenaire non infecté après 10 ans est faible. Mais la vie n'est pas parfaite, et en vérité, il est de 80 %.» Il cite un autre exemple, tout récent celui-là: «La dernière étude sur le gel vaginal à base de ténofovir, montre un taux d'infection de 9,1 % par an chez les femmes du bras placebo. Pourtant, elles bénéficiaient tous les mois de conseils renforcés d'utilisation du préservatif.»

Le défilé des preuves

Il rappelle ensuite de «vieilles études», comme il dit. Celles sur la prévention de la transmission materno-fœtale, qui n'est vraiment efficace que s'il y a accès au traitement. Celle de Rakai en Ouganda, publiée en 2000, sur des couples hétérosexuels sérodifférents à Rakai, en Ouganda, qui montre que quand la charge virale est basse (en dessous de 1500 copies), on n'observe pas de transmission. Celle de Madrid, publiée en 2010, dans laquelle, sur 476 couples où le partenaire séropositif n'est pas traité, on observe 44 contaminations, mais 0 parmi les 149 couples où le partenaire séropositif est traité. Sa conclusion ? Sans appel : «Les traitements ARV sont potentiellement plus efficaces que n'importe qu'elle méthode de prévention préalablement évaluées. Tout particulièrement dans les contextes de forte prévalence, comme en Afrique subsaharienne.»

Quel effet sur l'épidémie?

Pour quel effet sur l'épidémie? L'introduction des traitements antirétroviraux au Canada s'est faite avec une diminution concomitante des nouvelles infections, explique-t-il. Plus généralement, l'introduction des ARV en 1996 coïncide avec une baisse des nouvelles contaminations. Selon lui, l'expansion du traitement et son efficacité croissante diminuent le nombre de personnes potentiellement contaminantes, et donc le nombre de nouvelles infections dans les PED. Et de citer des estimations: «Toutes choses étant égales, sans traitements antirétroviraux, il y aurait eu 50 % à 100 % fois plus de contaminations en 2000».

Il cite encore une étude toute récente, publiée par Montaner dans The Lancet du 18 juillet, qui porte sur une population d'usagers de drogue injectable dans la province canadienne de Colombie Britannique, déjà présentée à la Croi 2010. Elle suggère que placer les personnes vivant avec le VIH sous trithérapie divise par deux le nombre de nouveaux cas d'infection au VIH dans cette population.

«Investissement faible, grandes économies»

Que se passerait-il si l'on traitait plus de personnes ? Il rappelle les résultats des modélisations. Celle de Julio Montaner, en 2006 déjà, qui prédisait que si l'on traitait tout le monde, autour de 2050, il n'y aurait plus de nouvelles infections. Une autre, de Lima et Montaner en 2008, qui suggère que traiter 75% des personnes ayant moins de 350 CD4 suffirait pour obtenir un nombre de nouvelles infections proches de zéro, après un certain temps... Une dernière, celle de l'OMS (Granich), publiée dans The Lancet en 2008, qui conclut que si l'on commence le traitement en dessous de 350 - les recommandations actuelles de l'OMS - l'impact sur les nouvelles infections sera faible, avec une baisse initiale, mais un plateau élevé. «La modélisation est une activité risquée, plaisante-t-il. Tous les modèles sont faux, mais certains sont utiles.»

Alors pour lui, c'est sûr, il faut dépister et traiter le plus de monde possible. Bien sûr, cela aura un coût. Mais se faisant l'avocat de l'accès universel aux traitements, il répète à l'envie qu'il s'agit d'«investissements relativement faibles, pour de grandes économies ultérieures». Rejoignant de nombreux acteurs de la lutte, qui depuis le début de la conférence, insistent sur ce point pour inciter la communauté internationale à financer l'accès aux traitements.

«Déclarons l'armistice pour les modèles, et à la place allons glaner quelques données », enchaîne-t-il. En la matière, il y a deux essais importants. Le premier est HPTN 052, porté par Myron Cohen. Etude randomisée pour étudier, qui a terminé en mai 2010 le recrutement de 1750 couples hétérosexuels sérodifférents. Il compare l'effet du traitement en dessous de 350 et au dessus 550. Les résultats sont attendus en 2015. «Une étude importante mais qui a des limites comme toutes les études», commente Hirschel. Entre autre parce qu'elle ne porte que sur des couples sérodifférents, et visent principalement à calculer le niveau de risque résiduel sous traitement, au niveau individuel.

Un essai ambitieux en Afrique du Sud

Comment faire mieux? Hirschel a son propre projet qu'il porte avec Francois Dabis, de Bordeaux, et Marie Louise Newell, en Afrique du Sud. Il l'a détaillé dans un point presse après la plénière. Provisoirement baptisé TASP («il pourrait prendre un nom zoulou»), soumis à l'ANRS et douloureusement en attente de financement, ce «cluster randomised-trial» pourrait commencer fin 2010. Principe: comparer 32 districts (pas moins de 40 000 personnes au total) de la région du Kwazulu Natal (prévalence 22%). Dans 16 serait mise en œuvre la stratégie Test and treat, et dans 16 autres le traitement ne sera initié à 350 CD4 (les actuelles recommandations de l'OMS).

«Si chaque fois on observe une différence, on aura une réponse plus convaincante», explique Hirschel. «L'essai apportera une estimation des coûts et des bénéfices du traitement, permettra de mettre en balance les couts supplémentaires et les économies des infections évitées.»

Mais «un tel essai est une course d'obstacles», concède-t-il. La phase pilote d'acceptabilité (2010- 2013) pourrait couter à elle seule 3 à 4 millions d'euros, et l'essai total lui-même (2013-2015) 15 à 20 millions. Un prix similaire à celui de l'essai CAPRISA, sur le gel vaginal ténofovir, qui a couté 17 millions de dollars.

Le projet est actuellement soumis à l'ANRS pour l'approbation. Mais l'agence qui l'estime prioritaire, n'a pas les moyens de le financer seule (son budget total tourne autour de 40 millions d'euros), et recherche activement des partenaires, ici même à Vienne.

Problèmes éthiques à prévoir

Autres obstacle: le design même de l'essai, qui consiste à traiter tous les séropositifs, même s'ils n'ont en pas besoin. Il pourrait en heurter plus d'un, surtout dans un contexte où les droits humains sont mis en avant. «Il faudra faire attention à ce qu'il n'y ait pas trop de pression pour que les gens soient dépistées et traitées. Il faut qu'il soient d'accord», concède Hirschel.

La position tranche quelque peu avec les positions de deux autres experts du TASP, Julio Montaner, au Canada, et Willy Rozenbaum, président du Conseil national du sida. Ceux-ci estiment qu'il faut dépister le plus de monde possible, et traiter uniquement les personnes séropositives qui ont en besoin pour leur propre santé. Mais, qu'importe pour Hirschel, il s'agit ici de répondre à une question de recherche. Il rassure: «On ne va pas forcer les gens, mais nos interlocuteurs sud-africains nous disent qu'ils sont prêts. La phase pilote vise justement à vérifier l'acceptabilité», et argumente: «De plus en plus de données plaident pour un traitement de plus en plus précoce pour la santé individuelle.»

Ses déclarations de 2008, les regrettent-ils ? Pas sûr. «En deux ans, les gens ont peu à peu accepté l'idée de l'efficacité du traitement au niveau individuel, ils s'y sont habitués. Bien sûr, nos déclarations avaient un caractère péremptoire et provocant. Mais lorsqu'on veut lancer un pavé dans mare, il faut lancer un pavé, pas un caillou.»