Microbicides : un grand bond en avant

Après une dizaine d'essais décourageants, une étude sud-africaine rendue publique lors de la Conférence internationale sur le sida de Vienne indique qu'un gel microbicide de 3e génération contenant du Tenofovir, réduit de 39% le risque d'infection au VIH par rapport à un placebo. L'incidence du VIH a été de 54% plus basse chez les femmes qui faisaient une bonne utilisation du gel.

L'étude, en phase 2B, randomisée en double aveugle, financée par USAID, a été conduite par un couple, Salim et Quarraisha Abdool Karim, dans le Centre pour le programme de recherche sur le sida en Afrique du Sud (CAPRISA) à Durban. Le centre a donné son nom à l'étude : CAPRISA 004. 

Le Tenofovir, un inhibiteur de transcriptase inverse fabriqué par Gilead, a été choisi pour sa longue durée d'activité, pour son action puissante et sa bonne sa tolérance . C'est le modèle animal (chez les singes) qui a fortement suggérer un effet protecteur possible . 

Les précédentes études impliquant des microbicides montraient au pire un risque majoré de contamination, au mieux une absence de protection. Les agents actifs des premiers microbicides testés étaient actifs sur la paroi du virus, de manière non spécifique. Souvent ils entrainaient une inflammation locale importante, responsable de l'augmentation du nombre de contaminations dans le bras traité. 

Réactions

Pour Jean-François Delfraissy, directeur de l'ANRS cette étude représente un pas «très important» dans la recherche de nouveaux moyens de prévention. «L'idée est de pouvoir utiliser un arsenal de moyens de prévention, complémentaires les uns des autres, sans bien-sûr oublier que le principal moyen de prévention reste le préservatif».

«La mesure de l'observance est un peu grossière, selon Rosemary Dray-Spira, de l'unité U1018 de l'Inserm (France), mais cette étude montre un bel effet dose/efficacité, confirmée par l'analyse de l'imprégnation  des tissus par le gel. La courbe d'observance baisse au cours du temps, on peut se demander si une telle utilisation est tenable au long terme. Peut-être faut-il réfléchir à d'autres formes d'applications, juste avant le rapport ou quotidiennement?»

Des études devront être menées pour connaître l'efficacité de la protection en cas d'utilisation anale de ce microbicide. L'étude a également montré une réduction du risque de transmission du virus de l'herpès (HSV2).

Population de l'étude

La population était constituée de 899 femmes de 18 à 40 ans de la région du KwaZulu-Natal, de zone urbaine et rurale, 445 ont reçu du gel de tenofovir, 444  du placebo. Le gel est liquide, transparent, a peu d'odeur ; il est assez comparable à un lubréfiant . il s'applique au moyen d'un applicateur en forme de petite canule fournie avec le gel. Il a été en règle très bien toléré. Les incidents constatés ne sont pas attribuable au ténofovir, car ils sont survenus à égalité dans les 2 groupes. 

La prévalence touchant les femmes de cette région est parmi l'une des plus élevées au monde. Chez les jeunes filles de moins de 16 ans, elle est de 10%. Chez les femmes de plus de 24 ans, de 50%. Moins de 5% des partenaires sexuels des femmes impliquées dans l'étude étaient circoncis. 

Le taux de personnes restant dans l'étude (rétention) est bon, puisqu'on comptait après correction 422/445 femmes dans le bras utilisation le gel avec tenofovir et 421/444 dans le bras placebo.

L'adhérence à la stratégie retenue, une application dans les 12 heures avant le rapport et une autre dans les 12 heures après, était moyenne puisque 40% des femmes utilisaient le gel moins d'une fois sur deux.

il n'a été noté aucun changement dans les pratiques sexuelles, mise à part une légère augmentation de l'utilisation du préservatifs dans les deux bras de l'étude. ET notamment pas de phénoméne de desinhibition. Il n'a pas été retrouvé de résistance au tenofovir chez les femmes qui ont été contaminée par le Vih. 

Questions en suspens

Cette étude, si elle marque un moment important de la recherche pour la prévention du VIH, ouvre une série de questions habituelles dans ce type de progrés. Comment s'intégreront les microbicides dans l'arsenal de prévention combinée, en particulier avec la circoncision? Faut-il augmenter la quantité d'ARV dans le gel pour le rendre plus efficace ou associer le tenofovir à d'autres antiviraux au sein du gel (anti-CCR5 ?)? Quelle protection le gel est-il susceptible d'apporter en cas de pénétration anale?

Comme avec l'essai vaccinal en Thailande source d'espoir nouveau pour le vaccin qui parassait à jamais hors de portée, cette étude relance les recherches sur les microbicides jusqu'alors si décevants. C'est un espoir nouveau pour la prévention chez les femmes qui ont souvent beaucoup de mal à faire accepter le préservatif par leur partenaire. Plus encore que le préservatif féminin, un tel gel rend les femmes plus à même d'imposer la prévention. Aujourd'hui, ce nouvel outil n'est pas disponible pour une utilisation à grande échelle et son amélioration est sans doute nécessaire avant de l'utiliser en dehors de protocoles d'études. Mais c'est un signe fort de cette conférence de Vienne.