Regroupements Hospitaliers à l'APHP: la situation des services de Maladies Infectieuses et Tropicales

Alors que le projet de regroupement de différents services hospitaliers est suspendu le temps des concertations entre les différents acteurs, les soignants et les associations restent mobilisés. Le Syndicat national des médecins infectiologues, du bureau duquel Gilles Pialoux est membre, a ainsi adressé un courrier sur la situation de leurs services à Claude Evin, directeur de la toute nouvelle Agence régionale de santé d'Île de France (qui chapeautera le projet), et à Benoit Leclercq, directeur Général de l'AP-HP.  Le texte, reproduit ci-dessous, illustre l'inquiétude des spécialistes, comme des associations de patients, face à des restructurations qui semblent suivre une logique uniquement financière et remettent en question la qualité de l'accès aux soins pour les patients vivant avec le VIH. 

La note du Directeur Général de l'AP-HP en date du 12/12/08 définit parfaitement les enjeux des regroupements hospitaliers tels qu'engagés actuellement à l'AP-HP. Ces projets de regroupements, basés sur une logique essentiellement comptable, peuvent préfigurer ce qu'il en sera en dehors de l'AP-HP. Les mots clés de cette note méthodologique précisent que les objectifs de la réforme concernant ces regroupements hospitaliers visent à «mieux répondre aux besoins de la population» et «améliorer la performance de l'Institution» dans un but «de plus d'efficience» et d'«augmentation de la masse critique».

La situation de l'Infectiologie et en particulier de la prise en charge du VIH, dans les regroupements hospitaliers actuellement en cours à l'AP-HP, pour autant que les réformes et les mesures d'économies soient légitimes, inquiète les spécialistes des services de Maladies Infectieuses et Tropicales comme les patients inclus dans les files actives de ces services, et ce pour plusieurs raisons:

1°) La prise en charge des maladies infectieuses se situe essentiellement, voir exclusivement, à l'Hôpital Public, sans convergence notable public/privé. Comme l'a parfaitement montré le rapport Larcher de 2008 :

- les maladies infectieuses (hors VIH) sont dans 88% des cas prises en charge dans le secteur public contre 6,4% dans le secteur privé à but non lucratif et 5,6 % dans le secteur privé à but lucratif;
- 91,1% des cas d'infection par le VIH sont pris en charge par le secteur public (Source DHOS-DREES, PMSI MCO 2005). Dans le cadre de la prise en charge du VIH il est impossible de développer dans les délais impartis (avant 2012 ?) une alternative à l'offre de soins hospitalo-centrée actuelle.

2°) La structuration de certains pôles, basée sur une logique non médicale, a entraîné une confrontation concernant les marqueurs T2A entre des spécialités dites « rentables » et les services de maladies infectieuses et tropicales. Les regroupements hospitaliers devraient accroître cette confrontation. Le but de ces regroupements hospitaliers est d'«éliminer» les doublons existant dans toutes les spécialités médicales, chirurgicales et les SAU. L'axiome qui prévaudrait actuellement pour chaque doublon à l'AP-HP, à l'image de STARTT, est que la fusion de «1 service + 1 service» fera au maximum «1,5 service»...

Cependant, la prise en charge des Maladies Infectieuses et Tropicales, particulièrement du VIH-SIDA, présente un certain nombre de spécificités:

- Réalisation de peu d'actes donc de peu de recettes.
- Prise en charge extra médicale peu valorisée, mis à part la précarité dans la V11 du PMSI.
- Pathologie ambulatoire nécessitant un plateau technique conséquent pour entrer en conformité avec la circulaire sur les actes frontières.
- Activité essentiellement non programmée en hospitalisation.
- Fort pourcentage de recrutement via l'aval des Urgences (moyenne de l'AP-HP 40% ?) avec une grande proportion de maladies infectieuses, dans cet aval des Urgences, non prise en compte par les spécialités (pyélonéphrite, pneumopathie communautaire, infection et précarité, etc.).

3°) La T2A, basée sur le PMSI, dans l'état actuel, est un outil qui dessert l'activité en Maladies Infectieuses et Tropicales. Citons le travail du Président de la CME de l'AP- Hôpitaux de Marseille et de son Directeur Général en collaboration avec nos collègues, Philippe BROUQUI et Didier RAOULT (Octobre 2008) démontrant la relative incapacité du PMSI a bien codifier les séjours liés aux maladies infectieuses puisque 60% des infections prises en charge en Maladies Infectieuses ne sont pas codifiés dans les 43 GHM dits «infectieux». Cependant, c'est ce PMSI qui sera la base comptable des regroupements en Maladies Infectieuses.

4°) A tort, les regroupements hospitaliers feraient de l'infectiologie une spécialité totalement « transversalisable » : « les Maladies Infectieuses et Tropicales n'ont pas/plus besoin de lit ; il suffit de quelques PH dans les services de MCO ... », entend-on dire. A noter que le travail de l'AP-Hôpitaux de Marseille démontre que pour les 13 GHM infectieux les plus fréquents 77% d'entre eux sont réalisés avec une DMS plus courte en Maladies Infectieuses que dans les autres services et que la prise en charge des maladies infectieuses, en Maladies Infectieuses fait économiser en recette T2A théorique 704 000 € par an à l'AP-Hôpitaux de Marseille.

5°) Les services de Maladies Infectieuses et Tropicales assurent bon nombre d'activités transversales : référence en antibiothérapie, lutte contre les infections nosocomiales, veille sanitaire, COMAI (Commission des Anti-infectieux), juste prescription en antibiothérapie, « Plan Grippe » etc.... L'aval des urgences est grandement représenté par de l'Infectiologie que les autres spécialités ne prennent, peu ou prou, en charge (pneumopathies communautaires, pyélonéphrite avec comorbidités, infections osseuses avec difficulté de SSR, méningites...). Ces services de Maladies Infectieuses participent donc bel et bien à des activités T2A « rentables » pour l'Hôpital Public.

Enfin, on citera aussi comme activités « rentables » des infectiologues la dispensation, avec rétrocession, des antirétroviraux et autres anti-infectieux, celle des médicaments en sus-T2A, les publications SIGAPS, les activités Nord-Sud, l'éducation thérapeutique inscrite dans la loi HPST, la prise en charge de la précarité normalement valorisée dans la version 11 du PMSI, les conventions de recherche clinique, etc.

6°) La prise en charge intégrale de l'infection par le VIH est elle aussi une activité hospitalière incompressible. Les regroupements hospitaliers forcés pour raisons budgétaires inquiètent à juste titre les associations de lutte contre le Sida (cf. la prise de position du TRT- 5). Et ce, qu'ils concernent le développement d'une prise en charge ambulatoire (Cochin - Hôtel Dieu - HEGP - Necker) ou le regroupement de services à forte activité et à forte file active dans le domaine du VIH (Tenon - Saint Antoine dans STARTT).

A noter que l'analyse de la base PMSI (qui sous estime l'activité VIH) du 26/07/2008 a montré que l'infection par le VIH est responsable de 4,5% des séjours en courts séjours à l'AP-HP, que ces courts séjours à temps complet se déroulent sept fois sur dix dans un établissement de l'AP-HP au niveau francilien et que six établissements ont enregistré plus de 200 séjours PMSI durant l'année 2005 pour la seule activité VIH. Dans le cadre de grandes réorganisations avec, entre autre, la fermeture de l'Hôpital Saint Joseph, la concentration sur un centre ambulatoire de plusieurs files actives issues de Necker, de Cochin et possiblement de l'HEGP pose un réel problème de filière de soins.

La préservation de l'offre de soins à l'Hôpital Public passe donc par la défense de l'existence des services de Maladies Infectieuses et Tropicales quasi absents du Plan Stratégique de l'AP- HP comme des éléments de cadrage des groupes hospitaliers.

Le SNMInf demande donc expressément qu'aucune décision de transfert ou de fusion de SMIT ne soit prise de façon arbitraire, contre la volonté des représentants de l'Infectiologie (CMIT, FFI, SPILF, Collégiale, SNMInf) et sans tenir compte de l'offre de soins apportée par les services hospitaliers d'Infectiologie tout particulièrement pour celle concernant les files actives de patients infectés par le VIH en Ile-de-France où près de 50% des personnes vivant avec le VIH en France sont prises en charge. Par ailleurs, ces regroupements ne devraient pas induire de suppressions d'emplois en dehors des projets de restructurations médicalement concertées et justifiés.

Il serait enfin paradoxal, au moment où les plans nationaux de lutte contre les épidémies, comme le plan grippe A H1N1, ont mis les services de Maladies Infectieuses en première ligne pour la prise en charge des cas graves, les mesures d'isolement et l'expertise des cas que les capacités d'accueil en Maladies Infectieuses soient réduites de 35 à 50% en en Ile-de- France.