Le traitement antirétroviral peut-il servir de prévention?

Cet atelier de la Conférence VIH/sida de Casablanca 2010 a acté un basculement vers l'acceptation du concept, qui avait pourtant déchiré la communauté francophone lors de son annonce par Bernard Hirschel.

Willy Rozenbaum, président du Conseil national du sida (CNS) français, a revisité l'avis rendu par le CNS en avril 2009 en accentuant la réponse positive à la question de l'efficacité préventive du traitement au niveau collectif, pour conclure au niveau individuel que préservatif plus traitement, c'est mieux, mais qu'à défaut, un seul, c'est déjà beaucoup. Des prises de position fermes ( c'est-à-dire qui rendent compte de l'état actuel des connaissances et des interrogations) sont désormais nécessaires pour traduire ce que l'on sait aujourd'hui dans une information utilisable par les personnes concernées, et pas seulement dans le colloque singulier entre le médecin et la personne mais de façon plus large par l'information préventive et ses relais naturels que sont les associations et les canaux de la prévention classiques.

En effet, le traitement par son efficacité même redonne l'énergie, le désir, l'image de soi qui permettent de réinvestir la sexualité comme l'a montré la présentation de K. Sow décrivant la dynamique de la perception du risque de transmission parmi les patients de Dakar. Des processus multiples, entre autres la pression au mariage et à la procréation quand la personne va mieux, auxquels est venu s'ajouter l'écho de la Déclaration suisse conduisent les personnes concernées à s'affranchir de l'usage du préservatif.

Compensation et observance

La crainte d'une compensation - baisse du risque lié à la transmissibilité du virus et augmentation des actes comportant une exposition potentielle - est souvent mise en avant. Les données recueillies dans l'essai Stratal au Cameroun, montrent que les personnes sous traitement se protègent davantage que les personnes non traitées. Pour Bruno Spire qui présentait l'étude, c'est le contact répété avec les structures de soin, les contacts autour de l'observance, l'éducation à prendre soin de soi qui soutiennent cette observation qui vient confirmer les données plus anciennes de la littérature.

L'usage des ARV peut aussi améliorer les conditions de la procréation dans les couples sérodifférents, comme l'a montré Roland Tubiana (Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Inserm U943, Paris), en permettant de plus en plus souvent de planifier une procréation naturelle dès lors que le membre du couple infecté est bien contrôlé, voire en prescrivant une PeP et demain une PreP au partenaire non infecté. Cette situation est d'autant mieux accepté car comme l'a rappelé Roland Tubiana, le contexte de la reproduction vit depuis longtemps sous le régime d'un risque résiduel accepté.

Déborah Gleiser, du groupe Sida Genève, a illustré une autre retombée de la Déclaration suisse dans ce pays qui punit de prison le seul fait d'une exposition potentielle d'un partenaire (22 cas en 2009!): En apportant la preuve que l'homme incriminé d'avoir exposé sa partenaire ne pouvait pas l'infecter grâce à l'efficacité de son traitement ARV, le témoignage de Bernard Hirschel a amené le ministère public à ne pas requérir de peine, puisqu'il n'y avait pas de «crime». C'est encourageant tout en étant un peu inquiétant quand on pense aux autres non traités.

La PreP à l'étude

La prophylaxie pré-exposition (PrEP) est dans les tuyaux des grands essais internationaux. En attendant les résultats fin 2010 des essais de PreP continue, un essai de PreP intermittente est en préparation (avancée) en France: prendre une pilule d'ARV avant le sexe et un peu après. Pendant l'été 2009, AIDES a réalisé une enquête sur les lieux de drague et via internet pour apprécier l'existence d'une population de gays répondant aux critères d'être à la fois multipartenaires, preneurs de risque, concentrés sur certains jours pour leur activité sexuelle et acceptant les contraintes d'un essai : venir régulièrement, prendre dans un cas sur deux un placebo sans le savoir, donner du sang, répondre à des questionnaires, etc. (rappelons-le, ce ne sont pas des personnes malades). En fait, 40 % des hommes ayant les critères sexuels requis accepteraient ces contraintes et ce, d'autant plus qu'ils correspondent à la population pour laquelle la PreP pourrait être utile. Ce qui compte le plus, c'est le lieu et les horaires adaptés, ce qui est une gageure dans un essai complexe.

Après la PTME et la PeP, s'ouvre donc une nouvelle page de l'intérêt préventif des ARV. Cette page n'est qu'à peine entamée. Beaucoup d'expériences et d'observations de terrain vont arriver mais il est urgent de créer un nouveau langage de la prévention, de faire un sort au procès en compensation, mais de rester lucide sur les défis à relever : méditons l'expérience de la PTME qui réduit le risque à moins de 1%, la grande majorité des femmes n'y ont pas accès et même quand elles l'ont, ne réussissent pas à l'utiliser complètement.