HSH : comment évaluer le poids
des Haart sur la prévention?

En tant que co-auteurs du premier rapport ministériel sur la réduction des risques sexuels (RDRs) en France, on ne peut qu’être intrigués par la dernière publication dans AIDS de Fengyi Jin, auteur prolixe avec toute l’équipe de l’Université de New South Wales, en Australie, et déjà commenté pour d’autres travaux sur vih.org.  

Pour cette étude, l’équipe de David P. Wilson, à qui on doit une abondante et importante littérature en matière de modélisation de l’épidémie chez les HSH (hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes), a analysé les données issues de la cohorte incidente HSH de Sydney (1427 participants entre juin 2001 et décembre 2004). Le suivi s’est terminé en juin 2007. Il s’agissait de combler le manque de données sur le taux de transmission homme-homme, chiffre désespérément absent, l’article de référence de Vittinghoff portant sur des données collectées entre 1992 et 1994.

Dans cette cohorte, 1381 HSH ont répondu à au moins un questionnaire comportemental et ont eu un suivi sérologique. Finalement, 1136 HSH ont été intégrés dans l’étude, dont 46 des 53 hommes ayant connu une séroconversion VIH (identifiée dans la cohorte et par appariement avec les registres de nouvelles infections), pour un suivi médian de 3,9 années. Ces 1136 hommes ont rapporté un total de 228056 rapports anaux non protégés (UAI, unprotected anal intercourse). Parmi ces rapports, 56,1% étaient insertifs et 87% étaient rapportés avec des partenaires dits séronégatifs (seropositioning).

C’est à partir de cette population comptant «seulement» 46 séroconversions, et sur la base d’une hypothèse de prévalence de 10% chez les partenaires de statut sérologique «inconnu» et de 0,5% chez les partenaires se déclarant VIH négatifs, que les auteurs ont estimé le risque de transmission VIH par acte sexuel dans cette cohorte comme tel:

- 0,11% [IC95% : 0,02-0,24] pour les rapports (UAI) insertifs chez les circoncis;
- 0,62% [IC95% : 0,07-1,68] pour les rapports (UAI) insertifs chez les non-circoncis;
- 1,43% [IC95% : 0,48-2,85] pour les rapports (UAI) réceptifs avec éjaculation;
- 0,65% [IC95% : 0,15-1,53] pour les rapports (UAI) réceptifs avec retrait sans éjaculation.

Les auteurs ont rapproché leur calcul du risque VIH par acte des données de la littérature pré-Haart (highly active antiretroviral therapy). Données qui se résument essentiellement à l’article de Vittinghoff et al. paru en 1999 dans Am J Epidemiol, que l’on peut synthétiser dans ce tableau:

Une donnée clé de la prévention

Rappelons que la question de l’évaluation du risque de transmission sexuelle du VIH est un point central de la réflexion sur les messages et les politiques de prévention en termes d’infection à VIH. La transmission sexuelle du VIH peut être évaluée de deux façons : la probabilité par acte (per-act), qui quantifie le risque d’infection par contact sexuel, et la probabilité de transmission par partenaire, qui mesure le risque cumulatif d’infection dû à la multiplication des actes sexuels avec un partenaire donné. Dans les deux cas, les probabilités de transmission dépendent de l’infectiosité du cas index (du partenaire VIH+) mais aussi des conditions de susceptibilité du partenaire non infecté par le VIH. Infectiosité et susceptibilité au virus dépendent de nombreux facteurs comportementaux, biologiques, génétiques, immunologiques liés à l’hôte et au VIH (Boily, Lancet, fév. 2009).

La méthodologie de calcul de la transmission par acte est globalement complexe car les conditions mêmes liées au cas index («le contaminateur») sont souvent méconnues : temps entre la séroconversion et l’exposition aux risques, types de rapports et de pratiques, nombre et type des rapports non protégés, durée d’exposition au VIH, cofacteurs dont on sait qu’ils augmentent considérablement le risque de transmission (stade de l’infection du cas index, mauvais usage ou absence du préservatif, absence de circoncision, ulcérations, IST, dysobservance sous HAART, charge virale VIH non contrôlée, pathologie inflammatoire génitale, etc.).

Sur le plan des publications scientifiques, l’évaluation du risque par acte sexuel a été l’objet d’une revue de la littérature par Crepaz et al. pour les rapports anaux non protégés chez les HSH aux Etats-Unis (AIDS, 2009).

Les points de discussion

Une fois de plus, cette étude pose la question de l’extrapolation de données protectrices des HAART et du contrôle de la charge virale observées dans d’autres populations aux HSH. Selon les auteurs, cette estimation du risque VIH per-act (2001-2007) est semblable aux données pré-HAART. On sait fort bien, dans un domaine si complexe et multifactoriel, que la dernière étude ne saurait être forcément celle qui a raison, et que les méta-analyses ont, de fait, du poids. On remarquera néanmoins un certain nombre de points de discussion de cette étude dont certains sont abordés par les auteurs:

- Il faut souligner la très grande difficulté de mesurer le risque par acte d'un contact VIH+ dans le cas des HSH. Pour les hétérosexuels, les évaluations prennent pour modèle le couple sérodifférent. Ce modèle d’étude est simple, avec pas ou peu de rapports hors du couple, un rapport sexuel le plus souvent vaginal, entre deux partenaires dont l’un est positif et l’autre négatif. Les partenaires sont le plus souvent exclusifs avec l'homme insertif, la femme réceptive. Dans le cas des HSH, le modèle n’est plus le couple sérodifférent mais un homme avec des partenaires multiples, réalisant des actes sexuels différents (insertif et réceptif, oral et anal), un même homme pouvant réaliser tous les types d'actes. S’agissant le plus souvent de partenaires nouveaux ou occasionnels, il ne sait pas complètement et donc ne peut pas rapporter de façon complètement fiable lesquels sont positifs. D’où les modélisations affectant un taux de séropositivité aux partenaires qui sont déclarés de statut négatif ou inconnu. Le calcul du risque constitue donc plus une estimation qu’une observation directe comme dans des études de couples sérodifférents.

- Avec 53 séroconversions sur 3,9 années, l’incidence dans cette population serait donc de 1,85 pour cent personnes/année ; ce point n’est pas discuté et aucune analyse de prévalence ne vient justifier les prévalences (10 % et 0,5%) prises comme hypothèse pour les partenaires séronégatifs ou de statut sérologique inconnu ; prévalences somme toute plus faibles que celles rapportées à New York, Amsterdam ou en France dans Prévagay.

- Par la force des choses, dans ce type d’étude, aucune donnée (comme c’était le cas dans la cohorte incidente HSH d’Amsterdam présentée à la CROI 2010) n’est disponible sur les caractéristiques des «contaminateurs» correspondant aux 53 séroconversions (charge virale? primo-infection? IST? quels traitements ARV, notamment pour les séroconversions de 2001? évaluation du pourcentage de diagnostics non faits dans la communauté? etc.) ; Rappelons que DP Wilson, ici dernier signataire, a confirmé le poids de la primo-infection comme étant un élément majeur dans la transmission du VIH (Sex Health, 2009 ; 6 (1) : 19-33).

- En ce qui concerne la transmission par rapport non protégé chez les HSH, elle est différente entre partenaire régulier et occasionnel ; ce point essentiel n’est pas abordé ici comme dans les précédentes publications de Jin et al. Pourtant, la majorité des études confirment que la prise de risque est plus importante avec les partenaires réguliers. Comme dans la publication de Sullivan (AIDS, 2009), il est à noter que l’incidence annuelle dans cette étude multi-sites nord-américaine est de 2,2%, (IC 95% : 1,7%-2,7%) et que la proportion de contaminations VIH dues au partenaire habituel varie selon les villes entre 52% et 74%.

- La question des IST comme facteurs d’accroissement du risque de transmission sexuelle, par dissociation charge virale plasmatique/spermatique et/ou augmentation de la susceptibilité muqueuse au VIH, n’est pas renseignée dans l’étude; or les auteurs reconnaissent que la prévalence des IST a augmenté dans la population HSH de Sydney durant la période d’étude.

- Le taux de couverture antirétrovirale dans cette population est-il une explication à l’absence d’effet des HAART sur le risque de transmission per-act? Selon les auteurs, il serait de 70 %. Et parmi les personnes sous traitement ARV, 75% auraient une charge virale plasmatique indétectable. C’est faible au regard des chiffres français, néerlandais ou même issus de la cohorte HSH de San Francisco (90 % de couverture ARV en 2008).

- Y a-t-il d’autres données chez les HSH? Oui, des données populationnelles. La dernière en date est la communication de Poupali Das-Douglas (communication orale #33) en ouverture de la session 10 de la CROI 2010, baptisée « Testing and transmission ». Utilisant un modèle de calcul de la charge virale communautaire médiane (CVL), cette équipe du département de Santé Publique de San Francisco a évalué dans un modèle de Poisson la relation entre cette CVL et le nombre de nouveaux diagnostics VIH, le taux de couverture par les ARV et l’incidence du VIH. Le tout dans une communauté HSH (N= 12512) étudiée entre 2002 et 2008. Où il apparaît une forte corrélation (p= 0,005) entre la baisse de la charge virale communautaire et la baisse du nombre de nouveaux diagnostics VIH ainsi que la baisse de l’incidence VIH durant la période d’étude.

Vers d’autres méthodes d’analyse

La principale conclusion qu’on peut tirer de cette étude est qu’elle ne permet pas d’infirmer ou de confirmer le poids des HAART en communauté HSH avec le calcul du risque de transmission VIH par acte, qui reste difficile à appliquer aux HSH. Les auteurs ne font d’ailleurs pas une comparaison mais un rapprochement avec les évaluations per-act publiées en 1999, et constatent que ce rapprochement des estimations ne met pas en évidence le changement qu’on pourrait attendre de la diffusion et de l’efficacité des HAART. La méta-analyse de S. Attia parue en 2009 dans AIDS avait d’ailleurs souligné l’absence totale de données permettant d’évaluer, chez les HSH, le risque per-act sous HAART et charge virale contrôlée, un risque qui dépend de nombreux facteurs.

C’est sans doute d’autres méthodes, comme le calcul de la charge virale communautaire et son lien avec l’incidence, que devraient venir des données plus tangibles sur l’intérêt du traitement, et éventuellement d’un traitement immédiat à des fins préventives (le TasP) en milieu HSH. Pourquoi pas en France ?