Skip to Navigation

Traitements

Interruptions brèves de traitement : Fallait oser

Par Bernard Hirschel, Genève (Suisse) < 08/02/10

Bernard Hirschel a accepté de commenter pour Vih.org la question des interruptions brèves de traitement, suite à la publication de l'article de Jacques Leibowitch sur le sujet.

Quand apparut la trithérapie en 1996, les médecins et malades ont acquis des reflexes: «Frapper fort pour éviter des résistances»; «Virémie supprimée= traitement continu= succès durable»; «Une bonne adhérence thérapeutique c'est prendre plus de 95 pour cent des doses prescrites; si non, l'échec est programmé». Ce maximalisme thérapeutique fut encore renforcé quand l'étude SMART montra que le traitement intermittent était une fausse bonne idée.

Mais il y a divers types de traitement intermittent. Dans l'étude SMART, le traitement fut arrêté pendant plusieurs mois et la virémie remonta, jusqu'à ce que le compte des lymphocytes CD4 diminue en dessous de 250 par microL. Ce que propose Leibowitch est différent : Des interruptions brèves qui ne permettent pas au virus de redevenir détectable.

Les 48 patients de l'étude étaient donc tous traités de manière continue et avaient une virémie de moins de 50 copies par ml. Ils ont ensuite adopté un régime de 5 jours de traitement par semaine, puis à 4 jours par semaine. 39 ont continué à baisser leur traitement à 3 jours par semaine, dont 35 ont gardé une virémie indétectable. 12 sont allés encore plus loin, réduisant leur traitement à 2 jours sur 7, et 10/12 ont gardé une virémie indétectable. Les six patients en échec ont repris un traitement 7 sur 7, et la virémie fut de nouveau supprimée.

Le traitement intermittent suppressif

Jacques Leibowitch n'est pas le seul d'avoir exploré le traitement intermittent suppressif. Le travail de Dybul1 fait œuvre de pionnier : 10 patients sous indinavir/ritonavir/ lamivudine/stavudine, 1 semaine sur 2, toujours avec virémie supprimée pendant 48 semaines. C. Cohen a eu du succès avec l'essai « FOTO » (five on, two off) où les patients ne prenaient pas leur traitement le weekend2. En contraste, l'essai Staccato a terminé prématurément3 le bras « une semaine avec, une semaine sans » à cause d'une réémergence de la virémie pendant la semaine sans traitement4.

Comment expliquer ces divergences? Le premier patient recruté dans l'étude STACCATO offre une explication possible. Depuis 9 ans, il prend son traitement de Combivir, puis de Truvada, toujours avec du Stocrin, toujours avec une virémie indétectable. En contraste, les nombreux patients en échec prenaient surtout du saquinavir boosté par du ritonavir. La très longue demi-vie de l'efavirenz et de l'atazanavir (médicaments reçus par quelques 80% des patients de l'étude de Leibowitch) expliquent peut-être pourquoi le traitement intermittent suppressif marche pour eux. En plus, les interruptions durent au maximum 5 jours comparé à 7 dans l'essai STACCATO.

Des problèmes pratiques

Est-ce que le traitement intermittent suppressif deviendra populaire ? On peut apprécier d'avoir congé le weekend ... Les prises encore plus rares poseront peut-être des problèmes pratiques : Va t'on se souvenir de prendre ses pilules le lundi et le mardi seulement plutôt que tous les jours?

Reste évidemment la question des coûts, auxquels nos patients, protégés par nos systèmes de sécurité sociale, sont peu sensibles, mais qui gardent toute leur importance dans les pays pauvres.

Bibliographie

> Leibowitch J et al. Short cycles of anti-retroviral drugs provide intermittent yet effective therapy FASEB Journal published online Jan 26, 2010.

  1. 1. Dybul, M., Chun, T. W., Yoder, C., Hidalgo, B., Belson, M., Hertogs, K., Larder, B., Dewar, R. L., Fox, C. H., Hallahan, C. W., Justement, J. S., Migueles, S. A., Metcalf, J. A., Davey, R. T., Daucher, M., Pandya, P., Baseler, M., Ward, D. J., and Fauci, A. S. (2001) Short-cycle structured intermittent treatment of chronic HIV infection with highly active antiretroviral therapy: effects on virologic, immunologic, and toxicity parameters. Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 98, 15161-15166
  2. 2. Cohen, C. J., Colson, A. E., Sheble-Hall, A. G., McLaughlin, K. A., and Morse, G. D. (2007) Pilot study of a novel short-cycle antiretroviral treatment interruption strategy: 48-week results of the five-days-on, two-days-off (FOTO) study. HIV Clin. Trials 8, 19-23 15.
  3. 3.  Ananworanich, J., Nuesch, R., Le Braz, M., Chetchotisakd, P., Vibhagool, A., Wicharuk, S., Ruxrungtham, K., Furrer, H., Cooper, D., Hirschel, B., and the Swiss HIV Cohort Study. (2003) Failures of 1 week on, 1 week off antiretroviral therapies in a randomized trial. AIDS 17, F33-F37
  4. 4. Fischer, M., Hafner, R., Schneider, C., Trkola, A., Joos, B., Joller, H., Hirschel, B., Weber, R., and Gunthard, H. F., for the Swiss HIV Cohort Study (2003) HIV RNA in plasma rebounds within days during structured treatment interruptions. AIDS 17, 195- 199
Interruption de traitement / Traitements

Commentaires

on détricote la sécu

Par Phil86 < 09/02/10

et le suivi des patients, et bientôt on nous demandera d'interrompre nos traitements pour "faire des économies" mais ce sera au prix de notre santé :(

voila ce qui nous attend...

renforcement de l'inversion de paradigme

Par jean-christophe MARIE, Enseignant < 09/02/10

C'est l'argument majeur avancé par les opposants au renversement du paradigme préventif, lequel consiste à faire connaître au grand public l'effet préventif des traitements.
En charge virale sanguine indétectable depuis 6 mois avec les traitements actuels, et sans IST en phase inflammatoire, les rapports sans préservatifs sont néanmoins protégés, ce qui permet aux séropositifs d'envisager sereinement une vie amoureuse totalement libérée sans avoir à choisir le statut sérologique de la personne aimée : la sérodiscordance est un problème résolu. En pratique il ne l'est pas car le grand public n'est pas averti et les séropositifs sont discriminés : cela résulte du seul discours préventif actuel. Discours préventif contre productif car l'image faussée de la séropositivité et de la transmissibilité du virus éloigne du dépistage, lequel est le facteur clef de la réduction de l'épidémie mondiale.

2 arguments étaient avancés pour contrer cette liberté offerte aux séropositifs :
la charge virale sanguine indétectable ne garantissait pas la charge virale séminale indétectable : argument LOGIQUE déjà invalidé lors des premières présentations des études suisses. Hirschel était déjà au courant de cette objection, et il a prouvé que non seulement ces cas étaient exceptionnels , mais mieux, ils ne remettaient pas en cause le diagnostique sur l'intransmiisibilité : aucun cas de transmission n'ayant été observé charge virale séminale détectable ou non : la charge virale sanguine indétectable est EN PRATIQUE suffisante pour valider l'intransmissibilité du VIH dans ces conditions.

L'autre objection est balayée aujourd'hui :
On nous a dit : rien ne garantit que la charge virale reste indétectable, il suffit que le patient arrête de prendre son traitement ou oublie de le prendre etc.... : eh bien voilà, toute cette objection tombe enfin à l'eau :
La charge voirale virale reste indétectable même au bout de 3 jours sans traitement, d'une part, et on rapellera d'autre part que les études suisses disent aussi que la charge virale n'a pas besoin d'être indétectable, il suffit qu'elle soit faible , < 1000 Cop/ml pour que l'intransmissibilité soit assurée.

L'intransmissibilité absolue est un concept hors sujet en épidémiologie. Si le VIH entrainait la mort, les exceptions seraient à prendre davantage en considération, pour des raisons éthiques : mais le VIH est désormais une simple maladie chronique et la séropositivité en elle-même ne justifie plus en rien de considérer ces exceptions sans conséquences majeures, tant une séropositivité accidentelle ne pèse plus rien alors devant l'enjeu épidémiologique.

Je pose maintenant une question à phil : pourquoi vous désespérez-vous chaque fois qu'une nouvelle favorable , et Ô combien favorable, vous est présentée ?
Pourquoi vous acharnez-vous à rendre la vie impossible aux séropositifs, en militant dans des groupuscules qui ont organisé l'occultation des études suisses , étant vous-mêmes séropositif, comme moi, qu'est-ce qui ne va pas chez vous pour à ce point empecher le bien être des séropositifs dans leur vie amoureuse ?

Je vous relis : " Des économies au prix de notre santé" , écrivez-vous !.....
devant l'inconséquence de cette phrase qui est en réalité un CONTRESENS terrible, je reste pantois !
D'une part ces "économies" permettettront, avec la même quantité de médicaments , de soigner le double de patients dans les pays pauvres, et d'autre part, la santé des séropositifs n'est justement PAS menacée, et je rajouterai bien au contraire : prendre moins de médicaments pour le même résultat est une excellente stratégie.

La réalité, est que votre hostilité et votre doute face aux dernières études de Hirschel sont feints : c'est l'inversion du paradigme préventif que vous voulez empecher, car votre désir le plus profond est de vous venger de votre contaminateur, et vous étendez cette haine à l'ensemble de tous les séropositifs : votre haine dépasse votre intéret personnel et là ça devient TRES grave . Vous avez fait assez de mal aux séropositifs pour qu'on laise vos interventions stériles et désinformantes sans réponse, au moins sur ce site , car sur les autres, vos "petits copains" savent faire le ménage dans leurs forums de libre discussion".

Hirschel sera prix Nobel de médecine , car ses études , sans être une avancée scientifique majeure, seront à l'origine de la plus phénoménale délivrance humaine du XXIème siècle. Hirschel : le dernier médecin au service de ses patients , le dernier disciple d'Hippocrate.

Erratum

Par jean-christophe MARIE, Enseignant < 09/02/10

Erratum :
il manque 2 mots au début du premier paragraphe de mon texte précédent !

"C'est l'argument majeur avancé par les opposants au renversement du paradigme préventif, lequel consiste à faire connaître au grand public l'effet préventif des traitements, QUI TOMBE.

greg

Par greg < 11/02/10

on ne nous demande rien ..

autre version sur les causes de recommandations.

Par jean-christophe MARIE, Enseignant < 13/02/10

quand on a appris qu'il fallait traiter tôt pour éviter les résistances, j'ai immédiatement compris que la raison véritable de ce virage était autre et j'avais raison : à l'époque , en 1996, les premières trithérapies avaient des effets secondaires très forts , heureusement disparus. le conseil de traitement précoce n'a jamais rien eu à voir avec les résistances , certes cela les réduits, de façon si minime et face à un risque si dérisoire, qu'on n'a jamais cru un instant à la présentation de cette version.
j'ai au contraire pris le moins de traitements possible, me souvenant bien que mon refus d'être traité par l'AZT m'avait sauvé la vie. les antibiotiques , c'est pas automatique. La confiance en la médecine , en matière sida , où le médecin est l'otage des associations , des pouvoirs publics etc...est si dégradée, qu'il est insensé de s'imaginer que de tels conseils vont être suivis sur parole !

Il aurait mieux valu informer plus tot les séropositifs , lesquels sont très nombreux à refuser le préservatif ( CF la cohorte PRIMO ) , que les traitements empechaient les contaminations , y compris chez les homosexuels ! Ce n'est que depuis que j'ai une idée de la radicalité des traitements pour supprimer la transmissibilité que je recolle à l'observance.